経皮的硬膜外神経成形術カテーテルを用いた癒着の剥離
最近Kimらは施術前と施術後、二つの注視点間を硬膜外造影術で比較して癒着剥離程度を評価することで癒着の造影術上好転程度と臨床的痛み好転程度が関連性があることを証明したが、RydellとBalazsの分類による繊維性癒着程度の分類上癒着が非常に激しくナイフで切断しなければ切れる3段階癒着には癒着剥離が不可能だが、1や2段階の癒着にはカテーテルで剥離が可能だと主張した。 したがって、手術後の反痕組織による癒着よりは一般的な椎間板ヘルニアなどで炎症による癒着に施術の適応症を置かなければならず、痛みの原因として除去するための癒着剥離ではなく、薬剤伝達の通路を確保するための癒着剥離が究極的な目的といえる。 この程度の癒着剥離方法は大きく3つあり、カテーテル自体の物理的力を利用した機械的剥離(mechanicallysis)、生理食塩水などの薬剤量による静水圧を利用した剥離(hydrostaticlysis)、hyaluronidaseのタンパク質分解を利用した剥離(proteolyticlysis)などがある。 後宮板切除術を受けた患者を再手術するために過去の手術部位を開けてみると、非常に強靭な線維性反痕組織が周囲の組織にひどく癒着していることがよく発見される。 このような手術後の反痕組織による癒着は、メスをはじめとする様々な道具を利用してもその剥離が容易ではないのに、果たして細いカテーテルが癒着剥離できるのかという疑問が生じる。 手術後、患者に神経成形術を行う場合、一部だけでこのような反痕組織を突き抜けて病変が位置する硬膜の前面部に到達できる。 そのほとんどが後方減圧術だけを行い、硬膜の前面部は相対的に保存されていた患者であったり、単純椎間板除去術を行っていた患者である。 しかし、以前の手術時に硬膜の前面部まで接近して侵襲的過程を経た後方腰椎体間遊合術患者からは癒着剥離が難しい。 挿入したcageが硬膜前面部で反痕組織の生成をより広範囲かつ強固に誘導するためだろう。 Leeはこのように半痕化した手術後の癒着はカテーテルの進行を防ぐことで神経成形術をしても結果が良くなかったと報告し、Birkenmaierらも生力学的実験で半痕組織を剥離させるだけの力はカテーテルを通じて発生させることができないことを証明し、神経成形術の有用性は半痕組織の剥離ではなく正確に病変部位に薬剤を伝達することにあると述べた。 しかし、癒着剥離と関連した神経成形術文献を見ると、手術後の癒着に主眼点を置くよりは、椎間板脱出などによる炎症反応後、繊維細胞などが沈着して線維化を起こし、このような過程が癒着に進行して椎間孔と脊椎管内で病変のある神経構造物まで薬剤が到達するのを妨害する癒着に主に関心を持って記述している。 すなわち、このような炎症後、癒着部位にカテーテルを進行させることによって、あるいは多量の注射剤を硬膜外空間を通じてカテーテルを利用して注射し、静水圧を通じて剥離することで究極的に薬物が癒着部を通過できるチャンネルを形成して薬物が病変部まで効果的に到達できるようにするということだ。
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